致： 银行 分行:
根据你行于 年 月 日与我公司签订的贷款合同，由我公司以定期存单作质押，你行同意同我公司发放总金额为 的贷款，贷款年利率为 ％，贷款期限自 年 月 日至 年 月 日，现我公司提供以我公司存款你行的定期存款作为上述贷款质押物，该定期存款帐号为 ，货币及金额 ，期限自 年 月 日至 年 月 日，特设定本质押书，本质押书为上述贷款合同不可分割的组成部分。
在此，我公司授权你行：在我公司违反上述贷款合同的任何条款或不论什么原因未能按时归还上述贷款本金、利息及所有费用时，你行有权按贷款合同规定，从我公司上述定期存款中金额扣收我公司应还你行本金、利息及费用。
我公司申明：
