中国音乐著作权协会作品使用申请表
（影视制作）
发送到：中国音乐著作权协会 日期：
地址：北京东单三条33号京纺大厦5层 邮编：100005传真：010-65232657
电话：010-65232656转536 E-MAIL：MCSC01@MCSC.COM.CN
一、申请人资料：
申请单位名称： 电话：
联系地址： 邮编：
联系电话： 联系人：
E-mail ： 传真：
二、收费标准：
（一）使用音乐作品摄制电视剧并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：1．使用音乐作为背景音乐，按照每首作品每分钟500-1500元计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每分钟100元计算。2．使用歌曲在剧中演唱或演奏，按照每首作品每分钟1000-3000元计算。不足30秒的按照标准减半计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每分钟150元计算。3．使用音乐作为片头或片尾曲，10集以下（含10集）按照每集1500-3000元计算。20集以下（含20集）按照每集1000-2500元计算。20集以上按照每集1000-2000元计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每集200元计算。（二）使用音乐作品摄制电影并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：1．使用音乐作为背景音乐，按照每首作品每分钟2000-5000元计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟100元计算。2．使用歌曲在剧中演唱或演奏，按照每首作品每分钟4000-6000元计算。不足30秒的按照标准减半计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟150元计算。3．使用音乐作为片头片尾曲的，按照每首作品每分钟5000-7000元计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟200元计算。（三）使用音乐作品拍摄MTV并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：按照每分钟5000-7000元计算。将拍摄的MTV出版发行音像制品，按照每千套每分钟200元计算。
三、使用资料：
制品种类： □电视剧、□电影、□MTV 节目名称：
播放区域： 发行时间：
使用行式： 音乐长度：
使用场景描述：（可附页）
□不制作录像□制作录像制品套，由出版发行
四、作品资料：
□附使用作品明细表：页 共使用我会管理的音乐作品首
□不附使用作品明细表： 共使用我会管理的音乐作品首
作品名称： 词作者： 曲作者：
其他事项：
五、保证条款：
1．申请人保证所填写的申请资料真实可靠，同意以此资料计算许可使用费，并承担因资料不实所引起的法律后果。作品资料应包括曲目及其词曲作者、编译配者。如因申请人不能提供详细的作品资料、提供不完全或不准确，以致协会授权有误，其后果与相关责任由申请人承担。2．申请人保证只按申请的方式使用音乐作品，并不对作品作修改。3．申请人保证不向任何第三方发放关于本申请所获得的许可的分许可。4．申请人保证在许可证生效时，向中国音乐著作权协会支付全部使用费。（协会帐号：北京工商行东四南分理处 0200001009014427289）
申请人（签字盖章）：
以下内容由中国音乐著作权协会填写
版税计算公式：
应支付使用费： 许可证编号：
收据编号： 支付时间：
承办人： 批准人：
签发人： 签发日期：
中国音乐著作权协会作品使用申请表
[入库：2005年11月25日] [更新：2007年3月24日]
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